Onlinefragebogen zu psychischen Störungen

Mit einem * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder!

Name *

E-mail *

Telefon *

Geburtsdatum

Seit wann besteht ein Problem und welche Symptome treten auf?:

Beschwerden Ihres psychischen und physischen Zustandes heute?

Welche Beschwerden waren in schlimmeren Zeiten anwesend?

An welchen Krankheiten leiden oder litten Sie? (Kopfverletzungen, Epilepsie, Ohnmacht, Halluzinationen, Allergien....)

Nehmen Sie Arzneimittel ein?

Wo und wann wurden Sie früher behandelt, wie waren die Ergebnisse?

Anmerkung

Ich bin geeinigt mit den Bedingungen der Verwendung der Web Seite. *

Recaptcha

Wählen Sie ein Programm zur Genesung von Suchterkrankungen

MoDieMiDoFrSaSo

123456789101112131415161718192021222324252627282930311234567891011